Allegato 1

All’Ufficiale d’Anagrafe del Comune di COMUNE DI GRIGNASCO

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
 	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro Comune. 
     	Indicare il Comune di provenienza      	
 	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza      	
	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (anagrafe degli italiani residenti all’estero) 
	con provenienza dall’estero.
     	Indicare lo Stato estero di provenienza       ed il Comune di iscrizione AIRE:      
	     	
 	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso Comune.	
 	Iscrizione per altro motivo
	(specificare il motivo      )	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A	
1) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4  non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente,
D I C H I A R A
 	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:
Comune(*)  COMUNE DI GRIGNASCO	Provincia(*)  Novara	
Via/Piazza(*)      	Numero civico(*)      	
Scala      	Piano      	Interno      	

Avvertenze:
(*)  	Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  	Dati d’interesse statistico.
(***) 	Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).
  Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:
2) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

3) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

Avvertenze:
(*)  	Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  	Dati d’interesse statistico.
(***) 	Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).

4) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

5) Cognome(*)      	
Nome(*)      	Data di nascita(*)      	
Luogo di nascita(*)      	Sesso(*)  M       F           	Stato civile(**) celibe/nubile    1      coniugato/a    2 vedovo/a    3 divorziato/a   4   non documentato    5     	
Cittadinanza(*) Italiana    straniera   specificare          	Codice Fiscale(*)      	
Rapporto di parentela con il richiedente(*)       	
Posizione nella professione se occupato: (**)
Imprenditore		     Dirigente		Lavoratore		           Operaio
Libero professionista    1	 Impiegato     2		in proprio      3	       e assimilati      4	  Coadiuvante     5	
Condizione non professionale: (**)
		     		     Disoccupato / in cerca	 Pensionato /	           	 Altra condizione
Casalinga     1	Studente     2	     di prima occupazione     3	 Ritirato dal lavoro     4	 non professionale    5	
Titolo di studio: (**)
Nessun titolo / Lic. Elementare    1      Lic. Media    2    Diploma   3     Laurea triennale    4   Laurea    5     Dottorato    6	
Patente tipo(***) Cat. A   1  Cat. B   2  Cat. BE   3  Cat. C 4  Cat. CE 5 Cat. D 6   Cat. DE 6 Cat.        	
Numero(***)      	Data di rilascio(***)      	
Organo di rilascio(***)  Prefettura    1    M.T.C.T.    2     U.C.O.    3             	Provincia di(***)      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locatario(***)	
Autoveicoli(***)      	     	     	
Rimorchi(***)      	     	     	
Motoveicoli(***)      	     	     	
Ciclomotori(***)      	     	     	

Avvertenze:
(*)  	Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(**)  	Dati d’interesse statistico.
(***) 	Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art. 116, comma 11, del C.d.S.).

 	Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 
Cognome(*)      	Nome(*)      	
Luogo(*)      	Data di nascita(*)      	

	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.		Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: coniugio         parentela   affinità    adozione    tutela  vincoli affet.      	
Si allegano i seguenti documenti contrassegnati con crocetta: 
  1.   	Copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità(*)
  2.   	Copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia(1)
Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità
  3.   	Copia del titolo di soggiorno in corso di validità(*)
Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di rinnovo
  4.   	Copia del titolo di soggiorno scaduto(*)
  5.   	Ricevuta della richiesta di rinnovo del titolo di soggiorno(*)
Cittadino in attesa del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro subordinato
  6.   	Copia del contratto di soggiorno presso lo Sportello Unico per l’immigrazione(*)
  7.   	Ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso di soggiorno(*)
  8.   	Domanda di rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato presentata allo Sportello Unico(*)
Cittadino in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per ricongiungimento familiare
  9.   	Ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso(*)
10.   	Fotocopia non autenticata del nulla osta rilasciato dallo Sportello Unico(*)
Cittadino discendente da avo italiano  - riacquisto cittadinanza italiana
11. 	a.  	Per coloro che provengono da Paesi che NON applicano l’accordo di Schengen: timbro “Schengen” apposto sul documento di viaggio dall’autorità di frontiera;(*)
	b.  	per coloro che provengono da Paesi che applicano l’accordo di Schengen: copia della dichiarazione di presenza resa al Questore entro 8 giorni dall’ingresso, ovvero della dichiarazione resa, ai sensi dell’art. 109 del R.D. 18.6.1931, n. 773, ai gestori di esercizi alberghieri e di altre strutture ricettive; (*)
12.  	Documentazione idonea a dimostrare il possesso dei requisiti necessari per poter avviare  il procedimento finalizzato al riconoscimento della cittadinanza italiana jure sanguinis o al riacquisto della cittadinanza italiana ai sensi dell’art. 13, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 91 (documenti comprovanti la discendenza da avo italiano).(*)
13.  	     
Documenti allegati:  1.   2.   3.   4.  5.  6.  7.  8.   9.  10.   a.    b.   11.   12.   13.   
 	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28-3-2014, n. 47 (convertito nella legge 23-5-2014, n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa
 	1  Di essere proprietario (si può allegare copia dell’atto di proprietà)
Abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
	Sezione      ; foglio      ; particella o mappale      ; subalterno      
 	2 Di essere intestatario del contratto di locazione (si può allegare copia del contratto) regolarmente registrato presso l’Agenzia delle entrate di      ; in data      ; al n.      
 	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)
 	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito (si può allegare copia del contratto di comodato) regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di      ; in data      ; al n.      
 	5  Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
	Indicare dati utili a consentire la verifica da parte Ufficio Anagrafe
	     
 	6  Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:
	Indicare dati utili a consentire la verifica da parte Ufficio Anagrafe
  Dichiarazione del proprietario       Dichiarazione della famiglia coabitante       Altro      

Avvertenze:
(*)  Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
(1) 	Tale documentazione non è obbligatoria ai fini dell’iscrizione anagrafica, ma necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.

  Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail / Pec      	

Data                             		Firma del richiedente ________________________________________

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
                                                              
Firma del componente n° 2 _________________________   Firma del componente n° 3 _________________________
Firma del componente n° 4 _________________________   Firma del componente n° 5 _________________________

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il       e i richiedenti sono stati identificati mediante: (richiedente)      
(componente n. 2)      
(componente n. 3)      
(componente n. 4)      
(componente n. 5)      
L’UFFICIALE DI ANAGRAFE ________________________________________

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve  allegare la documentazione indicata  nell’allegato B).
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.