AL COMUNE DI GRIGNASCO 
Regione Piemonte - Provincia di Novara 
CAP 28075 Via Vittorio Emanuele II, 15 
P.I. e C.F. 00177080033 

UFFICIO TECNICO COMUNALE 
Tel 0163 418 488 
e-mail: urbanistica@comune.grignasco.no.it – pec: comune.grignasco@pcert.it	Spazio riservato al protocollo	

ACCERTAMENTO IDONEITÀ ABITATIVA
(ai sensi del D. Lgs. 286/1998 e del D.P.R. 394/1999 e s.m.i.)
SCHEDA DI RILEVAZIONE
secondo i parametri tecnici approvati con D.G.C. n. 140/2009  
(da compilarsi a cura di tecnico abilitato iscritto ad apposito ordine/albo)

Su richiesta del/della Sig./Sig.ra:
COGNOME:	NOME:	
     	     	
CODICE FISCALE:	
     	
NATO/A A:	PROV./STATO	IL:	
     	     	     	
RESIDENTE NELL’ALLOGGIO SITO IN GRIGNASCO (NO) IN VIA/PIAZZA:	N.:	
     	     	
IN QUALITÀ DI:	
 PROPRIETARIO	
 AFFITTUARIO
contratto di affitto del      
registrato a       il      	

 MESSO A DISPOSIZIONE DAL DATORE 
DI LAVORO	
 ALTRO (specificare)      	

SI RILEVA QUANTO SEGUE:
1. ACCESSI
Accesso all’edificio:
SICURO SOTTO L’ASPETTO STATICO:      SÌ  NO	                        ILLUMINATO:                           SÌ  NO	

Accesso all’abitazione:
SICURO SOTTO L’ASPETTO STATICO:      SÌ  NO	                       ILLUMINATO:                            SÌ  NO	

2. SERVIZI IGIENICI
Disponibilità di un servizio igieniico dotato almento di un lavabo e di un WC aerato direttamente (o con ventilazione forzata se cieco), allacciato alla rete idrica e alla fognatura nera:
 SÌ	 NO
	
3. ALTEZZA DEI LOCALI
 ALLOGGIO POST D.M. 05/07/1975
      locali di abitazione: hmedia2,70 m.; disimpegni, bagni, ripostigli h media 2,40 m. 	 SÌ  NO	
 ALLOGGIO OGGETTO DI RECUPERO SOTTTOETTI AI FINI ABITATIVI (L.R. 21/98 e s.m.i.)
      locali di abitazione: hmedia2,40 m. e hmin1,60 m.; disimpegni, bagni, ripostigli hmedia2,20 m. e hmin1,40 m	 SÌ  NO	
 ALLOGGIO OGGETTO DI CONDONO EDILIZIO O ANTE D.M. 05/07/1975 NON MODIFICATO SUCCESSIVAMENTE (DEROGA)
     hmedia=       m. e eventuale hmin=      m.	 SÌ  NO	

4. VANI ABITABILI
Presenza nell’alloggio di almeno due vani abitabili, ossia con superficie maggiore di 9.00 mq. netti, aventi aerazione diretta, che siano diversi da cucina e servizi, oppure trattasi di monolocale con sperficie complessiva minima di 28.00 mq.
 SÌ	 NO	

5. CUCINA
Il locale cucna è dotata di aerazione diretta e (in caso di uso di gas) di ventilazione permanente verso l’esterno
 SÌ	 NO
	
6. ALLACCIAMENTI
L’alloggio nel suo complesso è dotato di allacciamento idrico, elettrico e fognario
 SÌ	 NO	

7. IMPIANTO ELETTRICO
L’impianto elettrico è dotato a valle del contatore, di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita da 30mA funzionante e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista accessibili)
 SÌ	 NO	

8. IMPIANTO DI RISCALDAMENTO
In presenza di riscaldamento autonomo di qualsiasi natura il locale dove è installato l’apparecchio è dotato di ventilazione permanente verso l’esterno e l’apparecchio di riscaldamento (ad eccezione di quelli elettrici) è dotato di condotto di evacuazione dei fumi all’esterno
 SÌ	 NO	

COMPOSIZIONE ALLOGGIO
vani abitabili:	
 CUCINA	mq.      	
 CUCININO	mq.      	
 CAMERA n.      	mq.      	
 CAMERA n.      	mq.      	
 CAMERA n.      	mq.      	
 SALA	mq.      	
 SALOTTO/TINLELLO	mq.      	
vani accessori:	
 SERVIZIO IGIENICO n.      	mq.      	
 SERVIZIO IGIENICO n.      	mq.      	
 DISIMPEGNO n.      	mq.      	
 DISIMPEGNO n.      	mq.      	
 RIPOSTIGLIO n.      	mq.      	
 RIPOSTIGLIO n.      	mq.      	
 INGRESSO n.      	mq.      	
 INGRESSO n.      	mq.      	
 ALTRO (specificare)      	mq.      	
 ALTRO (specificare)      	mq.      	
SUPERFICIE TOTALE ABITAZIONE (vani abitabili+accessori)	mq.      	

N. DI PERSONE PER LE QUALI SI RICHIEDE LA CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLOGGIATIVA
GIA’ PRESENTI 	n.       persone 	di cui n.       minori	
ULTERIORI 	n.       persone 	di cui n.       minori	
TOTALE	n.       persone 	di cui n.       minori	

ALTRE NOTAZIONI
CONTATORE GAS
Presenza di contatore gas	 SÌ	 NO	
Posizione contatore	 INTERNO ABITAZIONE	 ESTERNO ABITAZIONE	

RISCALDAMENTO AMBIENTE
CENTRALIZZATO	 SÌ	 NO	
         con acqua calda centralizzata	 SÌ	 NO	
AUTONOMO	 SÌ	 NO	
         con produzione di acqua calda 	 SÌ	 NO	
         alimentazione (se autonomo)	 gas di rete	 legna	 carbone	 combustibile liquido	 energia elettrica	

GENERATORE DI CALORE A FIAMMA
 	STAGNO RISPETTO ALL’AMBIENTE (gas di tipo C)	
 	NON STAGNO RISPETTO ALL’AMBIENTE, CON VENTILAZIONE PERMANENTE VERSO L’ESTERNO, LOCALE IDONEO AL TIPO DI INSTALLAZIONE E NON ADIBITO A STANZA DA LETTO
                                a gas di tipo A
                                a gas di tipo B 	
	INSTALLATO ALL’ESTERNO DEI LOCALI DI ABITAZIONE	

PRESENZA DI CAMINETTI E/O STUFE
Presenza di caminetti e/o stufe	 SÌ	 NO	

PRODUZIONE DI ACQUA CALDA PER USI SANITARI
Presenza di scalda acqua	 SÌ	 NO	
Tipologia	 ELETTRICO	 A GAS
	
di tipo A	

di tipo B con ventilazione permanente verso l’esterno e locale idoneo al tipo di installazione	

PIANO COTTURA E SUE DOTAZIONI
Presenza di PIANO COTTURA	 SÌ	 NO	
	Tipologia:
 A GAS DI RETE	
 G.P.L.	
 ELETTRICO	

Presenza di FORNO	 SÌ	 NO	
	Tipologia:
 A GAS DI RETE	
 G.P.L.	
 ELETTRICO	

Presenza di CAPPA DI ASPIRAZIONE	 SÌ	 NO	
	Con sfogo all’esterno:
 SÌ                    NO	
Presenza di ELETTRO VENTOLA	 SÌ	 NO	
	Con sfogo all’esterno:
 SÌ                    NO	
Rubinetti della cucina a a gas con TERMOCOPPIA DI SICUREZZA	
 SÌ                    NO	
VENTILAZIONE PERMANENTE VERSO L’ESTERNO	
 SÌ                    NO	

CONFORMITÀ DEGLI IMPIANTI

L’ALLOGGIO È IN POSSESSO DELLE SEGUENTI DICHIARAZIONI DI CONFORMITÀ (D.M. 37/2008 E S.M.I.):
 IMPIANTO ELETTRICO	RILASCIATA IN DATA:      	
DALLA DITTA:       	CON SEDE IN:      	

 IMPIANTO TERMICO	RILASCIATA IN DATA:      	
DALLA DITTA:       	CON SEDE IN:      	

 IMPIANTO GAS	RILASCIATA IN DATA:      	
DALLA DITTA:       	CON SEDE IN:      	

CONCLUSIONI
All’esito dei risultati dell’accertamento effettuato dal sottoscritto mediante sopralluogo in data      , dichiaro che, per il numero di persone sopra indicato, come previsto dalla vigente normativa, e in base ai requisiti richiamati dalla Deliberazione della Giunta Comunale n. 140 del 12/11/2009 l’alloggio:

 SI PUÒ CONSIDERARE IDONEO 		   NON SI PUÒ CONSIDERARE IDONEO

Il tecnico abilitato rilevatore:
COGNOME:	NOME:	
     	     	
ISCRITTO/A ALL’ORDINE/ALBO :	PROVINCIA:	NUMERO:	
     	     	     	
TELEFONO:	EMAIL:	PEC:	
     	     	     	
Grignasco, lì          						          FIRMA PER ESTESO E TIMBRO

                             						

IN CASO DI ACCERTAMENTO POSITIVO:
Il richiedente è edotto ed è consapevole che sotto la sua responsabilità deve mantenere funzionanti i requisiti di sicurezza. È edotto e consapevole che sucessive modifiche riguardanti la distribuzione interna dell’alloggio e/o gli impianti invalidano il presente rilievo. È consapevole di poter adibire il locale ove sono ubicati apparecchi a gas ad uso dimora notturna soltanto quando tale locale risponde a pieno delle prescrizioni delle norme U.N.I. 7129 e/o 7131.

Firma del richiedente

…………………………

CAPACITÀ INSEDIATIVA DELL’ALLOGGIO:
In ogni vano diverso da cucina e servizi, con superficie pari a 9 mq., è insediabile n. 1 persona; in ogni vano diverso da cucina e servizi con superficie pari a 14 mq. sono insediabili n. 2 persone; in ogni vano diverso da cucina e servizi con superficie maggiore a 20 mq. sono insediabili n. 3 persone; se trattasi di monolocale, lo stesso deve avere complessivamente una superficie di 28 mq. netti, in tal caso sarà idoneo per non più di n. 2 persone, più n. 1 persona ogni 10 mq. aggiuntivi. 
Deve, in ogni caso, essere assicurata una superficie abitabile (superficie totale diviso n. persone totali) non inferiore a 14 mq. per persona per le prime quattro, e di 10 mq. per ciascuna delle successive. 
Viene ritenuto idoneo il numero più restrittivo tra i due valori.
Eventuali casi particoalri dovranno essere esaminati congiuntamente al servizio edilizia e territorio.