AL COMUNE DI GRIGNASCO 
Regione Piemonte - Provincia di Novara 
CAP 28075 Via Vittorio Emanuele II, 15 
P.I. e C.F. 00177080033 

UFFICIO TECNICO COMUNALE 
Tel 0163 418 488 
e-mail: urbanistica@comune.grignasco.no.it – pec: comune.grignasco@pcert.it	Spazio riservato al protocollo	

RICHIESTA CERTIFICAZIONE IDONEITÀ ABITATIVA
(comma 3 lettera a) dell’art. 27 della L. 40/98 e succ. D. Lgs. 286/98 e D.P.R. 349/99 e s.m.i.)
(RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE, CARTA DI SOGGIORNO, VISTO PER FAMILIARI AL SEGUITO, CONTRATTO DI SOGGIORNO PER LAVORO SUBORDINATO, CARTA DI SOGGIORNO PER FAMILIARI, COESIONE FAMILIARE)

Al Sig. Sindaco del
Comune di GRIGNASCO

Il sottoscritto/a:
COGNOME:	NOME:	
     	     	
CODICE FISCALE:	
     	
NATO/A A:	PROV./STATO	IL:	
     	     	     	
RESIDENTE IN:	PROV./STATO:	
     	     	
VIA/PIAZZA:	N.	
     	     	
TELEFONO:	EMAIL:	PEC:	
     	     	     	

C H I E D E 
L’ACCERTAMENTO DI IDONEITÀ ALLOGGIATIVA ai sensi di:

 art. 6, comma 1, lettera c) D.P.R. 394/1999  e s.m.i.	- RICONGIUNGIMENTO FAMILIARE	
 art. 6, comma 3 D.P.R. 394/1999  e s.m.i.	- VISTO PER FAMILIARI AL SEGUITO	
 art. 16, comma 4, lettera b) D.P.R. 394/1999  e s.m.i.	- CARTA DI SOGGIORNO	
 art. 30, comma 1, lettera c) D.P.R. 394/1999  e s.m.i.	- COESIONE FAMILIARE	
 art. 8bis, comma 1, D.P.R. 394/1999  e s.m.i.	- CONTRATTO DI SOGGIORNO PER LAVORO SUBORDINATO	
 altro (specificare)	     	

per l’alloggio sito in GRIGNASCO in 
VIA/PIAZZA:	N.:	PIANO:	SCALA:	
     	     	     	     	

di cui ha disponibilità in quanto:
 PROPRIETARIO	 AFFITTUARIO	
 MESSO A DISPOSIZIONE DAL DATORE DI LAVORO	 ALTRO (specificare)      	

DATI DEL PROPRIETARIO E/O DELL’AMMINISTRATORE DELL’IMMOBILE:
COGNOME:	NOME:	
     	     	
CODICE FISCALE:	
     	
NATO/A A:	PROV./STATO	IL:	
     	     	     	
RESIDENTE IN:	PROV./STATO:	
     	     	
VIA/PIAZZA:	N.	
     	     	
TELEFONO:	EMAIL:	PEC:	
     	     	     	
PERSONA REPERIBILE IN SUA VECE:	
     	
Dichiara inoltre che l’immobile:
 NON È MAI STATO VISITATO PER PREGRESSE RICHIESTE DI CERTIFICAZIONE IDONEITÀ ALLOGGIATIVA	
 È GIÀ STATO VISITATO PER PREGRESSE RICHIESTE DI CERTIFICAZIONE IDONEITÀ ALLOGGIATIVA:
•	PROT.       DEL      	
Grignasco, lì          
FIRMA
                             						    ……………………………………………
Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 23 del  D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA
                            						    ……………………………………………
Allegati:
 scheda di rilevazione per l’accertamento dell’idoneità abitativa compilata a cura di tecnico abilitato all’esercizio della progfessione;
 copia delle dichiarazioni di conformità degli impianti;
 ricevuta versamento diritti di segreteria di € 50,00 per il rilascio del certificato.	
Grignasco, lì          							IL RICHIEDENTE
                             						    ……………………………………………

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO – DA NON COMPILARE
DOMANDA RICEVUTA IL:  …………………………………………	CERTIFICATO CONSEGNATO IL:  ………………………………	
FIRMA PER RICEVUTA: ………………………………………………………………………………………………………………………………